Polikistik over sendromu kadınlarda kısırlığın en sık nedenidir. Hastalığın oluşmasında insülin direnci temel rol oynamaktadır. Polikistik over sendromu sadece kısırlık ve üreme sorunlarına yol açmakla kalmaz diyabet gibi metabolik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları ve rahim kanseri için risk oluşturmaktadır.
Polikistik Over Sendromu (PKOS) nedir?
Polikistik over sendromu (PKOS veya PKO) üreme çağındaki kadınlarda %5-10 oranında görülmektedir.
Adet düzensizliği (35 günden daha seyrek adet görme),uzun süreli yumurtlama kusuru, tüylenme, erkeklik hormonlarında yükselme, yumurtalıkların tipik ultrason görünümü hastalığın başlıca özellikleridir. Polikistik over kadınlarda kısırlığın en sık nedenidir. PKO’un oluş nedeni tam aydınlatılamamış olduğundan tanı ve tedavi yöntemleri halen tartışmalıdır.
PKO sadece kısırlık ve üreme sorunlarına yol açmakla kalmaz diyabet gibi metabolik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları ve rahim kanseri için risk oluşturmaktadır. Bu yüzden hastalıktan korunma ve tedavisi çok önemlidir.
PKOS belirtileri nelerdir?
- Adet düzensizliği; Yumurtlamanın az ya da hiç olmamasına bağlı (Oligo/an-ovulasyon) adet gecikmeleri.
- Kısırlık; polikistik over sendromlu kadınların %75’i gebe kalamamaktadır. Kısırlığın temel nedeni yumurtlamanın olmamasıdır. Bu kadınlarda yumurtlamanın sağlanması ile normale yakın gebelik oluşma hızları elde edilir.
- Erkeklik hormonlarının yüksek bulunması (Hiperandrojenizm).
- Aşırı tüylenme / kıllanma, sivilce ve yağlı cilt; Daha az hastada erkek tipi saç dökülmesi/kelleşme.
- Şişmanlık; Kadın tipi kalçalarda olan (armut tarzı) şişmanlık yerine bel ve göbekte belirginleşen erkek tipi (elma tarzı) şişmanlık.
- İnsülin direnci; kandaki şekeri dokulara taşıyan hormon olan insülin aynı zamanda bir büyüme hormonudur. Direnç durumunda görevini yapabilmek için daha fazla salınır. Bu sefer de büyüme hormonu olarak etkilediği yerlerde görevini abartılı olarak yapar. İnsülin, yumurtalıkta erkeklik hormonunun yapımını kolaylaştırmak ve artırmaktan sorumludur.
- Koltuk altı ve genital bölgede kadifemsi kahverengi renk değişimi (Akantozis Nigrikans) insülin direncinin belirtisidir.
- Şeker hastalığına yatkınlık ve gizli şeker oluşumu.
- Kalp damar hastalıklarına yatkınlık. İnsülin azlık veya direnç nedeni ile görevini yerine getiremediğinde kan şekeri normalin üstüne çıkar, insan vücudu bu yükselmeden çok olumsuz etkilenir. Damarlar, dolayısı ile organlar zarar görmeye başlar. Vücudun yakıt olarak kullandığı şeker ve yağ, düzenli yakılamaz, depolanması ve harcamasında sıkıntılar belirir.
- Polikistik over sendromlu gebelerde bazı sorunlara daha sık rastlanmaktadır. Bu kadınlarda düşük yapma oranları yüksektir. Gebelikte şeker hastalığı (Gestasyonel diyabet mellit) ve metabolik sendrom bulguları daha sıktır. Ayrıca bu kadınlarda gebelik hipertansiyonu, preeklampsi (yüksek tansiyon, ödem ve idrar ile aşırı protein kaybı ile tanımlanan -gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen- durum),düşük doğum ağırlıklı bebek ve benzeri kötü yeni doğan sonuçları daha sık olarak görülmektedir.
Polikistik Over Oluşumunda İnsülin Direncinin Etkisi
İnsülin nedir?
İnsülin vücudumuzun ana besin kaynağı olan şekerin (glikozun),enerji sağlayabilmek için kandan vücut hücrelerinin (kas hücreleri, yağ hücreleri ve karaciğer hücreleri) içine girmesini sağlayan temel hormondur. İnsülin, vücudumuzda midenin arka tarafında bulunan bir organ olan pankreastaki beta hücrelerinden salgılanmaktadır. Kandaki şekerin kandan ayrılarak hücre içine girmesini sağlar. Böylelikle kandaki şeker düzeyi de azalmış olur. Şeker hastalığı olmayan bir insanda her gıda alımı sonrası pankreas alınan besinlerin enerji haline dönüşmesini sağlamak için insülin üretir. İnsülin yaşam için çok önemli, olmazsa olmaz bir hormondur.
Polikistik overde insülin direnci neden önemli?
Polikistik overli (PKO) kadınlarda insülin direnci oluşmaktadır yani insülin vücutta normal etkilerini gerçekleştirememektedir. İnsülin direnci olan insanlarda, kan şekerinin kas, yağ ve karaciğer hücrelerine girmesi daha zordur ve bu da yüksek düzeyde şekerin kanda birikmesine sebep olur. Bu durum hem uzun hem de kısa süreli sorunlara yol açar. Çok kısa sürede, hücreler enerjisiz kalarak vücut gereken şekilde işleyemeyebilir. Hücrelerin içine daha fazla şeker alınmasını sağlamak için pankreas daha çok insülin üretmeye başlar ve kanda daha yüksek insülin seviyeleri oluşur. Pankreas normalden daha fazla çalışarak “kendini yıpratabilir” ve bir süre sonra yeterli insülin sağlama yeteneğini kaybedebilir.
Polikistik over insülin direnci sonucu de ortaya çıkan kanda yüksek insülin düzeyleri yumurtalıklarda erkeklik hormonu (androjenler) üretimini arttırmaktadır. Bu belirtiler adet düzensizliği, tüylenme ve sivilce gibi problemler ortaya çıkartmaktadır. Özellikle kilo alımı insülin direncinde ortaya çıkan belirtilerin şiddetini arttırmaktadır. PKOS olan kadınlarda ileri yaşlarda şeker hastalığı riski artmaktadır. Kanda yüksek bulunan insülin ancak ilaçlarla düşürülmektedir. Polikistik over sendromlu kadınlarda şeker hastalığı riski arttığı için yılda bir kez 75 gr şeker yükleme testi yapılması gerekmektedir.
İnsülin direncine yol açan en önemli faktör şişmanlıktır. Karın bölgesindeki yağların artması ve göbek çevresinin genişlemesi sonucunda insülin, kas, karaciğer ve yağ dokusunda etkisini yeterince gösteremez. İnsüline karşı bir direnç oluşur. Şişman kişilerde insülin direnci saptanmıştır. Zayıf kişilerde de insülin direnci olabilir fakat oranı daha düşüktür.
Her şişmanda diyabet olmaz, fakat şişman kişilerde diyabet riski 2-3 kat artar. Şişmanlık ve insülin direnci ayrıca hipertansiyon, kolesterol ve trigliserid yüksekliği gibi bazı hastalıklara da yol çar.
İnsülin direnci risk faktörleri
İnsülin direnci şu durumlara sahip kişilerde daha sık görülmektedir.
- Ailesinde şeker hastalığı öyküsü olanlar,
- Gebeliklerinde şeker yükselmesi geçirenler,
- Aşırı kilolu olanlar; vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olanlar,
- Bel/kalça ölçümü oranı 0.8 ‘den büyük olanlar
- Polikistik over sendromu olan kadınlar insülin direnci bakımından risk altındadır.
İnsülin Direnci Tedavisi
İnsülin direncinin PKO oluşmasında anahtar rol oynadığının anlaşılması üzerine tedavi için insülin hassaslaştırıcı ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır. İnsülin hassaslaştırıcılar Metformin, Tiazolidinedionlar, D-kiro-inozitol gibi maddelerdir. Bu grupta en çok kullanılan ilaç metformindir. Metformin aynı zamanda hipertansiyon ve obezite gibi bazı sağlık sorunlarının da düzelmesini sağlamaktadır. Metformin glikoz taşınmasını arttırarak yüksek insülin ve androjen seviyelerine sahip kişilerde kanda insülin ve androjen seviyelerini düşürmektedir. Metformin günde 2 gr olarak kullanımı genellikle yeterli etkiyi sağlamaktadır.
PKOS da Sivilce, Saç dökülmesi ve Cilt sorunları
- Sivilce (Akne) yağ bezleri ve kıl köklerinin iltihabıdır. Ergenlik çağında (adolesan dönem) sivilceleler 13 yaş civarında sorun olmaya başlar ve giderek şiddetlenerek 15-17 yaşlarında zirveye ulaşır. Daha sonraları sivilceler gerilemeye başlar ve genç kızların çoğunda 20-23 yaşlarından sonra artık bir sorun olmaktan çıkar. Fakat kadınların bir kısmında 25 yaşından sonra da sivilce şikayeti devam etmekte hatta 40’lı yaşlara kadar sürmektedir.
- 20’li yaşlardan sonra başlayan, tekrarlayan ve tedaviye dirençli sivilcelerin çoğunlukla nedeni polikistik over sendromudur. Sivilce ile birlikte tüylenme artışı ve adet düzensizliği gibi şikayetler var ise PKO olma ihtimali daha da artmaktadır. Klasik dermatolojik tedaviler ile iyileşmeyen, dirençli sivilcelerin altında hormonal nedenler yatmaktadır.
- Erkeklik hormonları (örn; testosteron) ciltte bulunan yağ bezlerinden salgılanan yağ miktarını arttırarak sivilce oluşumuna yol açar. Tedavide erkeklik hormonlarının hem etkinliğinin ve hem de miktarının düşürülmesi yoluyla yağ bezlerinden yağ üretiminin azaltılması hedeflenir. Bunun yanında dermatolojik yerel (lokal) tedaviler olarak, kurutucu ve soyucu etkili solusyonlar, jeller, kremler pudralar veya maskeler uygulanabilir. Hormonal nedene yönelik tedaviler sivilce tedavisinde daha kalıcı ve etkili olmaktadır.
- Kadınlarda erkek tipi saç dökülmesi erkeklik hormonlarının miktarının ve etkinliğinin artması sonucunda ortaya çıkar. PKO olan her kadında saç dökülmesi görülmez. Çoğunlukla tüylenme artışı ile birlikte görülür. Fakat tek başına da ortaya çıkabilir. Ailesel (genetik) faktörler saç dökülmesinin başlama yaşını, dökülme biçimini ve dökülme hızını önemli derecede etkilemektedir. Ani başlayan saç dökülmesi PKO’da çok fazla karşılaşılan bir durum değildir. Ani başlayan saç dökülmesine yumurtalık veya böbrek üstü bezi tümörü sebep olabilir.
- PKO’lu şişman kadınlarda boyun, kasık ve koltuk altı bölgelerinde Akantozis Nigrikans (AN) adı verilen kahverengi kadifemsi cilt kalınlaşması ortaya çıkabilir. AN insülin direnci ve insülinin fazla salgılanmasından kaynaklanmakta olup glikoz ve insülin metabolizmasındaki bozukluğu yansıtmaktadır. İnsülin direncinin azaltılması ve İnsülin düzeylerinin normal düzeylere düşürülmesi sonucunda bu lekeler kaybolmaktadır.
- Şişman veya fazla kilolu ve insülin direnci olan PKO’lu kadınlarda Skin Tags veya acrochordon adı verilen deriye sapla bağlı et benleri sıklıkla görülür. Bu et benleri şeker hastalığının öncü bir belirtisi olup özellikle sürtünmenin fazla olduğu boyun, koltuk altı, göğüs ve kasık bölgelerinde görülür. İnsülin direncinin azaltılması ve insülin hormonunun normal düzeylere düşmesi sonucunda kaybolurlar.
PKOS’da Tüylenme Artışı (hirsutizm)
Tüylenme kadınlarda erkeklik hormonuna (androjenlere) hassas deri bölgelerinde erkek tipinde kılların gelişmesi olarak tanımlanır. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %5-10 kadarında tüylenme vardır. İnsanlarda vellus ve terminal olmak üzere 2 tip kıl çeşidi vardır: Vellus kıl ince yumuşak ve renksizdir. Ergenlik döneminden önce görülen kaş, kirpik ve saç dışındaki tüm kıllar bu tiptir. Terminal tip kıl ise ergenlik dönemi sonrası hormonların etkisiyle çıkan sert, koyu renkli ve kalın kıllardır (koltuk altı, kasık, sakal kılları gibi). Hirsutizmde üst dudak, çene, kulak, yanak, şakaklar, alt karın, sırt, göğüs ve üst kol, memeler arasında, meme başı etrafında, göbek altında, kuyruk sokumunda, uylukta ve kalçalarda anormal terminal yani sert koyu renkli kıllanma vardır. Tüylenmenin en önemli nedeni kılların kandaki erkeklik hormonuna (testosteron) karşı hassasiyetinin artmasıdır. Bu kılları artıran hormonlar, kadınlarda yumurtalıktan ya da böbreküstü bezinden gelir. Bazı enzim eksiklikleri ve böbrek üstü bezinden uygunsuz hormon salınımı da tüylenmeye neden olabilir. Böbrek üstü bezlerinden en çok salınan androjen hormonu DHEAS’dır. Herhangi bir nedene bağlanamayan hirsutizm durumları da vardır.
Tüylenmenin en sık nedeni, polikistik over sendromudur. Tüylenme problemi PKO’lu kadınların 2/3’ünde görülmektedir. Avrupa ve Afrika kökenli kadınlarda daha yoğun tüylenme görülürken Asyalı kadınlarda daha az görülür. PKO’lu kadınlarda tüylenmenin nedeni kanda testesteron (erkeklik hormonunun) ve DHEA hormonlarının yüksek olmasıdır. Her kadında az oranlarda testesteron hormonu bulunurken PKO’da bu oran yükselmektedir. Sonuçta kadında “erkek tipi tüylenme” görülmektedir. PKO’da tüylenme üst dudak üzeri, çene kemiği üzeri, yanaklar, göğüs kafesi üzeri bölge ve göbek çevresi, kasık ile göbek arasında orta hat, bacakların iç yüzeyleri gibi bölgelerde daha fazla oluşur.
Polikistik Over Sendromunun Riskleri
Polikistik over, adetlerde gecikmelere, uzun süreli yumurtlama kusurlarına, kilo alma eğilimine, tüylenmede artışa, erkeklik hormonlarında yükselmeye, yol açabilen bir hastalıktır. Hastalığın adı yumurtalıklarda ultrasonla saptanan 5 mm boyutlarında 20’den fazla küçük kistlerin bulunmasından gelmektedir. Bu kistlerin varlığı yumurtlamanın bozulduğuna işaret etmektedir. Polikistik over, kadın kısırlığının en sık nedenidir ve bazı toplumlarda genç kadınların%10’unda görülmektedir.
Polikistik over’in oluş nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, hastalığının meydana gelmesinde kandaki insülin hormonunun artması sorumlu tutulmaktadır. Vücudumuzun ana besin kaynağı olan şekerin (glukuzun) hücreler içine girmesini sağlayan insülin hormonu yaşam için çok önemli bir hormondur. İnsülin, vücudumuzda midenin arka tarafında bulunan pankreas tarafından yapılır. Şekerin kandan ayrılarak hücrelerin içine girmesini sağlayan tek hormon insülindir. Böylelikle insülin etkisiyle kandaki şeker düzeyi azaltılmış olur. Her gıda alımı sonrası pankreas kandaki şekeri uygun düzeyde tutacak yeteri kadar insülin üretir.
Polikistik overli kadınlarda, insülin vücutta normal etkilerini yapamaz yani insülin direnci oluşur ve pankreas daha fazla insülin üreterek sorunu gidermeye çalışır. İnsülin direnci sonucunda, kandaki şeker kas, yağ ve karaciğer hücreleri içine giremez ve kanda birikir. Bu durum hem uzun hem de kısa süreli bir dizi sorunlara yol açar. Bu sorunlar dizisi şöyledir: 1- Hücreler enerjisiz kalarak vücut gereken şekilde işleyemeyebilir. 2-Hücrelerin içine daha fazla şeker alınmasını sağlamak için pankreas daha çok insülin üretmeye başlar. 3- Kanda daha yüksek insülin seviyeleri oluşur. 4-Pankreas normalden daha fazla çalışarak “kendini yıpratabilir” ve bir süre sonra yeterli insülin sağlama yeteneğini kaybedebilir. 5- Yüksek insülin düzeyleri yumurtalıklarda erkeklik hormonu (androjenler) ve LH hormonu üretimini arttırır. 6- Bu belirtiler tüylenme ve sivilce gibi problemler ortaya çıkar. 7- Artan LH hormonu yumurtlamanın durmasına yol açar.
İnsülin direncine yol açan en önemli faktörlerden biri şişmanlıktır. Şişmanlık, vücut kitle indeksi (VKİ) adı verilen vücut ağırlığının boyun metrekaresine bölünerek elde edilen sayısal değer ile tanımlanır. Şişman kişilerde (VKİ>30) insülin direnci saptanmıştır. Karın bölgesindeki yağların artması ve göbek çevresinin genişlemesi sonucunda insülinekarşı bir direnç oluşur. Zayıf kişilerde de nadir de olasa insülin direnci olabilir.
Kanda yüksek bulunan insülin, kilo verme (zayıflama) ve insülin duyarlaştırıcı olarak bilinen ilaçlarla düşürülebilir. Bu durumda yüksek insülin yüzünden oluşmuş olan polikistik over hastalığının belirtileri de ortadan kalkabilir. Vücut ağırlığının %5’i kadar kilo verilmesi genelikle yumurtlama düzeninin geri gelmesini sağlayabilir. Polikistik overli kadınlarda kısırlığın ana nedeni yumurtlama kusuru (anovulasyon) olduğundan, gebelik istenildiğinde yumurtlamayı sağlamak için yumurtalık uyarıcı haplar veya yetersiz kalırsa iğneler uygulanmaktadır. Bu tedaviler ultrason ile yumurta takibi gerektiren özel tedavilerdir. Yumurtlama sağlanırsa polikistik overli kadınlar çoğu zaman çocuk sahibi olabilmektedir.
Polikistik over sadece kısırlığa yol açmakla kalmaz, diyabet gibi metabolik hastalıklara, kalp-damar hastalıklarına ve rahim kanserine zemin hazırlayan bir hastalıktır.
PKOS’da tüylenme tedavisi
Tedavide kozmetik uygulamalar ve ilaç tedavisi aynı anda veya farklı zamanlarda kullanılabilir. Genellikle her iki yaklaşımdan da yararlanılmalıdır. Kıl uzaklaştırıcı etkin uygulamalara rağmen tüylenme için henüz ideal bir tedavi metodu mevcut değildir. Ağda yapılabilir fakat tıraş önerilmez. En iyisi lazer epilasyon yapılmasıdır. Bu yöntemlerin ilaç tedavisi ile birlikte yapılması daha yararlı bir yaklaşımdır.
Hirsutizm tedavisi sabır gerektirir. Çünkü kıl foliküllerinin yaşam süresi 6 aydır. Bu nedenle ilaç tedavileri ile etkinin görülebilmesi için en az 6 ay süre gerekir. Tüyler genellikle 6-18 ay süren ilaç tedavisiyle azalır ve daha sonra yeni bir durgunluk içine girer. Tedavinin etkinliğinin en iyi gösteresi hastanın kıl almak için ihtiyaç duyduğu sürenin kısalmasıdır.
Tüylenme tedavisinde spironolakton, siproteron asetat, finasterid ve flutamid en sık kullanılan ilaçlardır. Eflornithine krem mevcut kılları ortadan kaldırmaz fakat üst dudak ve çenedeki istenmeyen tüylerin büyümesini azaltır. PKO da insülin direnci varsa metformin kullanımı androjen seviyelerini düşürerek tüylenmede fayda sağlayabilir. Doğum kontrol hapları yumurtalıkların baskılanması yoluyla androjen üretimini azaltır. Gebelik düşünmeyen kadınların tüylenme tedavisinde doğum kontrol hapları yarar sağlar.
Polikistik Over ve Obezite
Obezite (şişmanlık) vücut kitle indeksinin 30’un üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır. (VKİ) ≥30 kg/m2). Polikistik overli (PKO) kadınların yarısında obezite görülmektedir. Şişmanlar kaçınılmaz olarak daha yüksek insülin düzeyine sahiptirler. PKO’lu şişman (obez) kadınların zayıf PKO’lu kadınlardan daha fazla oranda adet düzensizlikleri vardır. Obezite ile yumurtlama kusuru, gebelik kaybı ve geç dönem gebelik sorunları (preeklampsi, gebelik diyabeti) artmaktadır. Ayrıca doğumsal anomali oranları da obezite ile artırmaktadır.
Şişman (obez) PKO’lu kadınlar, normal ağırlığı olan kadınlara göre yumurta büyütme tedavisine daha zayıf yanıt verirler. Şişman PKO’lu kadınlarda karın bölgesindeki (abdominal) yağın en az %5 kaybı ile kendiliğinden yumurtlamalar oluşabilmektedir. Bu kadınlarda diyet ile alınan kalorinin kısıtlanması serum insülin düzeylerinde düşmeye ve adetlerde düzelmeye ve kısırlığın düzelmesine yol açmaktadır. Tekrar kilo alımı ile birlikte elde edilmiş olan birçok yarar geri kaybedilmektedir.
Obezitenin temel tedavisi diyet ve egzersiz ile yaşam şekli değişiklikleridir. Metformin kullanımı kilo kaybına katkı sağlar. Ayrıca bariatrik cerrahiler (mide küçültme ve mide kelepçe ameliyatları) de aşırı kilolu (morbid obez) (VKİ ≥40 kg/m2) PKOSlu kadınlarda yarar sağlayabilir. Anti-obezite ilaçlarından onay almış olan orlistat ve subitraminin erken dönem gebelik güvenliği konusunda bilgi olmadığı için gebe kalmayı planlayan PKO’lu kadınlarda kullanılmamalı, kullanılması durumunda gebelik planları geciktirilmeli ve bu tedavilerin son çare olarak endokrinolog açısından morbid obeziteyi azaltma amacıyla verilmesi önerilmektedir.
PKOS da kısırlık tedavisi
Polikistik over’li (PKO) hastalarda kısırlık tedavisine başlamadan önce spermiyogram yapılmalıdır. Ayrıca hipofiz, adrenal ve tiroit fonksiyonları araştırılmalı, gebelik için ön testler (ör. Rubella, Rh uygunsuzluğu) tamamlanmalıdır. Şişman hastalar (özellikle bel ve göbek bölgesinde elma tarzı şişmanlığı olanlar) diyet ve egzersizle zayıflamaya teşvik edilmelidir. Folik asit (400 μg/gün) vitaminine başlanmalıdır.
PKO’lu hastalarında kısırlığın ana nedeni yumurtlama kusuru (anovulasyon) olduğundan, gebelik istenildiğinde yumurtlamayı sağlamak gerekmektedir. PKO’da yumurtalık uyarı tedavisinde (ovulasyon indüksiyonunda) amaç normal fizyolojiyi taklit ederek tek yumurta geliştirmektir. Bu amaçla yumurtalık uyarısı haplar (klomifen sitrat) veya haplar yetersiz kalırsa iğne tedavileri (FSH hormonu içeren iğneler) uygulanır. Oysa nedeni açıklanamayan kısırlığı olan hastalarda yumurtalık uyarısı yapılarak iki veya üç yumurta elde edip döllenme şansının artırılması hedeflenir, bu tedavi açıklanamayan kısırlığı olanlarda aşılama (intrauterin inseminasyon; IUI) ile birlikte yapılır. Polikistik overi olan kısır kadınlarda, kısırlığa yol açan başka neden yoksa ve eşinin sperm sayımı normal ise aşılama yapılmasına gerek yoktur. Ancak 3-6 siklus yumurtlama elde edilmesine rağmen gebelik elde edilememiş çiftler, nedeni açıklanamayan kısırlık gibi değerlendirilip tedaviye aşılama eklenebilir. Bu tedavilerle gebelik elde edilemeyen çiftlerde tüp bebek uygulamasına geçilir.
Sorunsuz ve başarılı bir sonuç için yumurta uyarı tedavisindeki kadın kan estradiol (E2) hormon düzeylerine bakılarak ve ultrasonografi ile yumurta ölçümü yapılarak yakın takip edilmelidir.
Polikistik overli (PKO) kadınlarda temel kısırlık sebebi yumurtlamanın olmamasıdır. Yumurtlama kusuru dışında, yumurta ve embriyo kalitesinde azalma, rahim yatağında gelişim bozuklukları ve yerleşme hataları gibi diğer faktörler de kısırlıkta rol oynayabilir. PKO’lu kadınlarda yumurtlama sağlayıcı tedavilere rağmen gebelik elde edilemiyorsa, tüp bebek uygulanması düşünülmelidir.
Aşılama (İntrauterin inseminasyon): Yumurtalık uyarıcı tedavi alan polikistik overli (PKO) kadında eğer rahim ağzında yeterli mukus oluşumu yoksa veya eşinde sperm azlığı saptanmışsa aşılama tedaviye eklenebilir. Eğer başarılı yumurtlama sağlanmasına rağmen gebelik elde edilemiyorsa, izah edilemeyen kısırlık gibi düşünülerek aşılama tedaviye eklenmelidir.
Tüp bebek (In vitro fertilizasyon IVF): PKO’da tüp bebek sonuçları yüz güldürücüdür; PKO olmayan kadınlara göre siklus iptal oranları daha fazladır. Daha fazla yumurta toplanmakla beraber, döllenme, gebelik ve canlı doğum oranları aynıdır. Bu hastalarda çoğul gebeliği engellemek amacıyla seçici tek embriyo verilmelidir.
Tüp bebekte çeşitli yumurtalık uyarı protokolleri bulunmaktadır. Her türlü gonadotropin ile yanıt alınmaktadır. PKO’da en sık kullanılan tedavi protokolü uzun protokol denilen doğum kontrol hapı siklusuna eklenmiş GnRH-analog kullanımı ile birlikte FSH kullanılmasıdır. Bu hastalarda en çok korkulan durum aşırı yumurtalık uyarımı sendromudur. Bu yüzden gonadotropin dozu başlangıç için 150 IU’yi geçmemelidir. Bu hastalarda metformin kullanıldığında devam eden gebelik oranlarının artabileceği ve aşırı uyarım riskinin azalabileceğine dair bilgiler bulunmaktadır.
İn vitro matürasyon: PKO’lu kadınlarda yumurtalık uyarım zorluğu ve iptal edilme ve aşırı uyarım sendromu oranlarındaki yükseklik, bu hastalarda henüz olgunlaşmamış olarak toplanan yumurtaların (oositlerin) laboratuvar ortamında olgunlaştırılması ve bunu takiben intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (mikroenjeksiyon) yapılması yeni ve umut verici bir yöntem olarak ortaya çıkarılmıştır. Ancak hala bu yöntemle gebelik oranları klasik tüp bebek başarı oranlarına yaklaşmamıştır. Ayrıca bu yöntemin epigenetik hatalara yol açıp açmayacağı konusunda şüpheler bulunmaktadır. İn vitro matürasyonun klasik tüp bebek tedavisine üstünlüğü gösterilememiştir.
PKOS’da Kısırlık Tedavisi için Ameliyat
Laparoskopi esnasında yumurtalıklarda delikler açmanın (ovaryen drilling) gerekli olduğu tek durum klomifen hapı ile yumurtlama sağlanamaması yani klomifen direncidir. Ayrıca bu yöntem sürekli olarak LH hormonu yüksekliği olan hastalar için daha uygundur. Bu yöntem alt karın boşluğunu değerlendirmek için tanısal laparoskopi gereksinimi olan kadınlarda aynı esnada uygulanabilir. Tedavi sıralamasında yeri alt sıralarda yer almaktadır. Bu yöntemle tedavi edilmiş kadınların %50’sinde ek tedavi gereksinimi olmaktadır. Eğer 12 hafta sonrasında yumurtlama saptanmazsa klomifen denenmelidir. LH düzeyi 10 IU/l ‘dan yüksek, vücut kitle indeksi normal ve infertilite süresi kısa olan PKO’lu kadınlar bu yöntemden daha fazla yarar görmektedirler.